腹痛病因复杂,牵涉胸腹腔内多个脏器和全身疾病,表现多样,是最常见有时也是最难确诊的疾病。其中急腹症是指以腹痛为主要症状,常需紧急手术的腹部疾病。其发生特点是:起病急,发展央、变化多、病情重。一旦误诊危害大。急腹症的共同临床特征是:腹痛、呕吐、腹胀、便秘、便血、甚至休克。而这些症状并非外科急腹症所特有,故应认真加以区别:一、腹痛分类(可按以下二种方法区分)1、躯体N痛:定位准确,常伴有局部压痛和肌紧。表现为锐痛、灼痛、钝痛。2、内脏N痛:定位差、无腹肌紧张。表现为:隐痛、胀痛、绞痛、钻痛。3、放射性痛(牵涉痛):指某部位的病变引起另一部位的疼痛,如:肾输尿管结石时,引起会阴区、大腿内侧等部疼痛。(二)按腹痛的性质分:(三类)1、持续性痛:常由炎症、空腔器官内容物、血液等的刺激引起,若为胃十二指肠内容物或胆汁等的刺激,则表现为持续性刀割样剧痛、伴有板状腹。2、阵发性腹痛:为空腔器官梗阻或痉挛所致。3、持续性痛伴阵发性加剧:为空腔器官梗阻伴感染,如胆石症伴感染等。二、诊断与鉴别:(必须明确以下几个问题)(一)是内科急腹症、妇科急腹症、还是外科急腹症:1、内科急腹症:通常腹痛出现在其他症状之后(例如:发热、咳嗽、恶心、呕吐、腹泻等),部位不固定,程度轻或由重而轻,腹膜刺激征不明显,腹部喜按,腹式呼吸存在。常见的内科急腹症性疾病有:急性胃肠炎、心绞痛、胸膜炎、大叶性肺炎、过敏性紫癜、菌痢等。2、妇科性急腹症:常与月经周期或阴道分泌物有某种关系,例如:(1)痛经:有周期性、发生于月经来潮前或数日内。(2)宫外孕:有停经史或停经后阴道不规则的出血。(3)子宫附件炎:常伴有阴道分泌物增多、带臭味。(4) 黄体破裂:多发生在月经后20余天。(5) 卵泡破裂:多发生在排卵期,好发于年轻女子。(6) 卵巢囊肿蒂扭转:常在下腹部扣及包块等。3、外科急腹症:一般腹痛出现在其他症状之前,部位确定、程度较重或由轻而重,腹膜刺激征明显,腹部拒按,腹式呼吸减弱或消失。(二)外科急腹症中属于哪一类急腹症,不同类型的急腹症,常各有独自的特点:1、炎症性急腹症:如:腹膜炎、阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等,这类疾病起病较缓,腹痛由轻到重,定位由模糊到明确,呈持续性痛,腹膜刺激征突出、体温及WBC数均升高。2、穿孔性急腹症:如:溃疡穿孔,外伤性肠穿孔等,出现突起的持续性的腹痛,腹膜刺激征明显,移动性浊音阳性,常有气腹征等。3.出血性急腹征:如:肝、脾破裂,常有外伤史,表现为内出血征及休克,而腹痛及腹膜刺激征均较轻。但如果混有胆汁则腹痛加剧,腹膜炎症重。当积血量超过600ML时可有移动性浊音,腹穿刺抽出不凝固性血液:4、梗阻性急腹症:如:肠梗阻、胆石症、输尿管结石等,这类疾病常起病急,阵发性腹绞痛,一般无腹膜刺激证,但绞窄性肠梗阻,穿孔除外。这些疾病除腹痛以外,还伴有相应的症状和体征。5.器官缺血性急腹症:如:肠系膜血管栓塞、卵巢囊肿蒂扭转等,常突然剧烈腹痛伴休克,局部压痛、早期无肌紧,但当器官缺血坏死继发腹膜炎后,腹膜炎征才明显。(三)属于什么器官或系统受损;根据器官所在的部位和伴发的症状进行分析诊断:1、胆道疾病:部位在右季肋区,常伴有黄疽等。2、胃肠穿孔:常有溃疡病或外伤史,腹腔内常有游离气体等。3、泌系疾病:常伴有血尿。4、女性生殖器疾病:常有月经改变或阴道出血等。(四)属于何种疾病致痛:常见的有:1、急性阑尾炎:具有转移性腹痛和右下腹固定压痛。2、急性弥漫性腹膜炎:具有持续性腹痛及腹膜炎症,有移浊,肠鸣消失,T及WBC升高,腹穿可抽出脓性渗出液。3、溃疡急性穿孔:常有溃疡或暴饮暴食史,腹痛呈刀割样剧痛、板状腹、有称浊及气腹征(该病易与阑尾炎混杂)。4、急性胆囊炎及胆石症:病变局限于右上腹,常有反复发作史,痛时可向右肩部放射,可触及肿大的胆囊或出现夏柯氏三联征(腹痛、寒战高热、黄疸)。5、肠梗阻:出现肠梗阻的症状和体征。6、输尿管结石:突发的腹或腰部绞痛,并有放射痛,无腹膜刺激征,常有镜下血尿。7、蛔虫病:出现剧烈的腹绞痛或钻顶样痛。如:胆道蛔虫病、阑尾蛔虫病、蛔虫性肠梗阻等。8、急性胰腺炎:常在暴饮暴食后发病,出现持续性上腹偏左剧痛,并向腰背部放射,一般止痛剂无效、易发生休克,血、尿淀粉酶增高。9、宫外孕:具有停经史及早孕症状,一旦出现休克不易纠正。 10、卵巢囊肿扭转,腹部检查可扪及包块,妇科检查能明确诊断。三、处理原则:(一)基本原则:1、全身支持疗法2、控制感染3、防治休克(二)诊断不明的处理:l、监测:T、P、R、BP神志及腹痛情况等。2、常用的检查法:如:腹股沟区检查、直肠指检、腹腔穿刺、腹腔清洗、化验、B超、X线、腹腔境。三大常规。3、观察期间:禁食、禁泻、禁灌肠、禁用吗啡类止痛等。4、观察期间若病情加重,腹膜炎症逐渐明显或疑有活动性出血等,应立即剖腹探查。四、容易误诊的腹痛1、宫外孕:有时易误诊为阑尾炎。有的宫外孕也表现为右下腹痛,但宫外孕常伴面色苍白,血压下降等休克表现,查血常规有贫血,白细胞计数不高。对于育龄女性要仔细询问月经史,必要时做相关检查以免误诊。2、上消化道穿孔:有时不好诊断,特别是十二指肠球部的穿孔,早期腹部透视常无膈下游离气体,需反复透视。还需注意与急性胰腺炎、心梗等鉴别。必要时做相关检查。3、阑尾炎:早期易误诊。因为早期疼痛部位并不固定。有时在上腹,有时在脐周,但最终转移到右下腹。
眩晕是一种常见的临床症状,很多人在一生中都经历过眩晕,真正的眩晕是由于内耳迷路、前庭神经、前庭神经核或中枢神经核相互联系的径路中,发生病变或其它因素刺激而产生的机能紊乱现象。多因耳病、眼病、脑病引起,也可由于心血管病、内分泌系统疾病和药物中毒等诸多原因引起,据统计眩晕患者约占内科患者的5%;耳鼻喉科患者的15%;老年门诊的81%—91%;可见眩晕症多见于成年人,尤以老年人最多,但儿童眩晕也并不少见。眩晕疾病与前庭系统的功能密切相关(有关前庭系统的解剖和生理请见本项目的专题内容),前庭系统在司理人体平衡功能方面的作用至关重要的,但前庭系统功能甚为复杂,如前庭代偿作用、前庭习服现象、疲劳现象等等尚未得到准确解释。本节主要介绍眩晕的诊断、鉴别诊断及治疗原则。一、眩晕的诊断(一)病史 眩晕是自我感觉的异常,往往感到外景和自身发生运动,重则感到翻滚、旋转或升降,轻则仅为晃动或不稳定感,要客观地掌握眩晕的症状,必须详细地询问病史,询问过程中要注意以下几点:(1)眩晕的性质:眩晕是否是发病的主要症状。询问中要鉴别出真性眩晕(Vertigo),如“房子转”、“墙要倒”、“我要跌倒”等,从中排除头晕眼花、眼发黑、头沉闷、晕厥等一般头晕的感觉。末梢性眩晕眩晕感重,呈发作性、持续时间短,常伴有耳鸣、耳聋。眩晕程度大体可分三级:头晕尚能活动及自持为一级;闭目静卧,头动则引起自身及环境的运动感为二级;亦有剧烈的运动感,并伴有植物神经症状为三级。(2)眩晕的时间变化:眩晕发作持续的时间对鉴别诊断很有帮助。前庭末梢的病变多为发作性眩晕,发病突然,持续数秒钟到十几分钟不等,为一过性眩晕,常有反复发作,发作间歇期症状可完全缓解,如梅尼埃病。中枢性疾患往往起病缓慢且持续时间较长,平衡障碍多不能代偿,症状不易完全缓解。(3)眩晕的诱发因素:诱发因素多见于精神和体力过劳。儿童眩晕多见于早熟的、神经质的及智能发育出色自尊心很强的儿童。发作前有无感染、发热史、外伤史、用药史、精神紧张、压抑或过于激动等,均应详细询问。老年人多因心血管病引发,患高血压、动脉硬化时易发生脑干、小脑梗塞或供血不足,眩晕可成为脑中风非常重要的“报警信号”。(4)眩晕发作是否伴有平衡功能障碍:一般仅有眩晕症状时,多为耳源性眩晕,为前庭末梢病变。只有平衡障碍而没有眩晕感时多为前庭中枢病变。两者同时存在多为前庭末梢和前庭中枢均有病变。(5)眩晕是否伴有听力障碍:内耳司听觉和平衡功能,两者关系密切,经常同时或先后出现症状,必须详细询问与记录。耳源性眩晕居眩晕发病率中首位,多伴有耳聋、耳鸣的症状。早期耳鸣、耳聋可伴随眩晕发作而波动,日久耳鸣、耳聋会造成永久地损害。幼儿往往不会诉说,应给予注意向家长仔细询问。。(6)有无其它神经系统症状:眩晕发作时神智是否清楚,有无眼、口角和四肢的抽搐等小动作,这是与癫痫鉴别的重要依据。(7)有无眩晕病的家族史,晕动病、梅尼埃病等有明显家族史。(二)检查:由于维持身体平衡的前庭迷路系、视觉系及四肢躯干的本体感觉系,相互间的有机联系密切,故平衡功能检查极为重要,借此可了解前庭功能的状况,并协助病变定位,一般选择可行的项目进行。(有关前庭系统检查详见本项目的专题内容)1、一般的平衡功能检查:借助于上、下肢深浅本体感觉系统的反应,利用直立反射,偏斜现象观察。一般人和3岁能独立行走的儿童均可采用。常用的检查方法有:静态平衡试验和动态平衡试验。(1)闭目直立试验(Romberg Test):即昂白试验(2)Mann试验(3)单脚直立检查以上三种为静态平衡试验,正常人无倾倒现象,前庭病变时,多向眼震慢相方向倾倒。(4)步行试验。(5)姿势描记法(重心移动描记)。2、协调试验:测试小脑功能,如指鼻试验、指-鼻-指试验、对指运动、轮替运动等了解是否有小脑病变引起平衡障碍。3、眼动检查:检查时用手指或玩具在距眼球50cm外,齐眉水平,引动眼球向上、下、左、右方向移动各30o,观察眼球注视及运动情况并予以记录。检查项目有:(1)自发性眼震;(2)位置性眼震;(3)半规管功能试验有:①旋转试验(Rotatory Test):患儿坐在转椅上,身体固定好后进行旋转,主要是刺激外半规管,是用来鉴定双侧前庭功能是否对称或有无下降的检查法。②冷热试验(Caloric Test):用温度刺激前庭诱发眼震,观察每一侧的前庭功能。一般3岁以上儿童可以接受。(4)眼震电图:3岁以上小儿如能合作即可进行检查,检查方法与成人相同。主要记录自发性眼震、位置性眼震、凝视性眼震、温度性眼震、视动性眼震及眼跟踪试验等。眼震电图能在睁眼或闭眼的情况下描记眼动,获得永久性图象记录,可以对眼震情况做定性或定量的分析。上述几种平衡功能的检查结果,均要结合病史、听力和神经系统检查结果,进行综合分析。4、耳部检查:耳部应常规进行检查,注意鼓膜的形态有无异常。外耳道耵聍栓塞与异物堵塞均可刺激外耳道内迷走神经分支而引起头晕。化脓性中耳炎可继发迷路炎、胆脂瘤或迷路瘘管形成,会刺激半规管的前庭感受器而致眩晕。必要时应做瘘管试验检查。近年来文献屡有报告小儿渗出性中耳炎时,因中耳腔积液刺激而诱发眩晕。5、听力检查:前庭与耳蜗解剖关系极为密切,眩晕时往往伴有耳蜗的症状,如有条件对眩晕患者均应做听力学检查。任何年龄均可以做声导抗测听、听诱发电位、耳声发射等客观测听检查项目,这些检测方法安全可靠、无痛苦,依据所获得的数据可客观分析由中耳、内耳耳蜗毛细胞、听神经到脑干各级听神经核的听觉通路上有无病理改变,给疾病诊断提供重要依据。3岁以上合作的小儿可做纯音测听,学龄的儿童及成人可进一步做阈上听力检查或耳蜗电图。通过上述检查,有助于鉴别是否存在耳蜗还是蜗后的病变。6、详尽的全身检查:凡有眩晕主诉之患者,均应尽可能做全面体检。心、肺、血管系的疾患如低血压、高血压、动脉硬化、颈椎病、昏厥、贫血,低血糖、肠蛔虫症、胃肠系统慢性疾病、电解质紊乱及内分泌系疾病等均能诱发眩晕。眼科应详细检查视力及眼底,屈光不正与先天性眼震均可导致眩晕。神经系统应做重点检查,如角膜反射、面肌运动、面部感觉、行走步态及共济失调体征等。小脑病变时可呈鸭步,指鼻或跟胫试验时可有颤抖。眩晕经治疗不见好转时应考虑到脑干或颅后窝的病损,特别是第四脑室的肿瘤,需进一步做必要的检查。7、其它:对合并中耳炎的患者,应拍摄乳突X线片,颞骨CT水平位及冠状位扫描。怀疑颅内占位病变时,可拍摄颅底、颅侧位及内听道X线片,必要时做颞骨和脑的CT扫描及MRI检查。根据病情应做相应的生化及血、大便、脑脊液等常规检查。二、眩晕的鉴别诊断确定眩晕存在后,应进一步考虑病变的定位诊断。眩晕症以末梢性眩晕多见。末梢性眩晕为前庭末梢障碍引起,多伴有植物神经症状,如恶心、呕吐、出冷汗及面部苍白等。发作时间短,多为一过性,易反复发作。常伴有耳聋、耳鸣的听力障碍。不伴意识障碍。自发眼震为水平性或混合性,无垂直性,振幅可以改变,数小时或数日后眼震可减退或消失。自发倾倒及静态直立试验多向眼震慢相方向倾倒。头位诱发眼震多为疲劳性。温度诱发眼震多有半规管麻痹,可有和自发眼震方向一致的优势偏向。中枢性眩晕为前庭中枢障碍引起,眩晕一般比较轻,症状持续时间较长,多不伴有听力障碍。多数眩晕程度和平衡障碍不一致。眼震可以是单一型的垂直眼震,眼震多可以长期存在而强度不变,一般眼震方向和病灶方向不一致。自发倾倒和静态直立试验倾倒方向不一致。温度诱发眼震多无半规管麻痹,优势偏向与患侧不完全一致。此外,发作时可伴有意识障碍,部分可见到伴有其它颅神经的损害,如复视、面神经麻痹、咽下障碍等等。常见的眩晕有下列几种:(一)梅尼埃病 过去称为美尼尔病,为最典型的内耳病引发的眩晕,其病理改变是内淋巴积水,发病以中年人多见,10岁以下小儿少见,老年以后发作逐渐减少。该病特点是反复发作性眩晕、伴有耳聋、耳鸣、耳闷为主要症状,可伴有复听、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白、四肢冰凉等症状;耳聋多为单侧,早期有听力波动,可恢复正常,约15-20%患者耳聋可波及对侧耳;耳鸣多在眩晕发作前加重,早期伴随眩晕缓解 耳鸣可消失,反复眩晕发作后耳鸣会经久不息。前庭功能检查温度试验一般为患侧半规管功能低下或消失。听力测试为感音神经性聋,早期典型者为低频感音神经性聋。如做耳蜗电图,典型者应记录到一个基底增宽的负相和电位,发作期患者-SP/AP≥40%。(二)前庭神经元炎 此病为末梢神经炎的一种。病变发生在前庭神经节或前庭通路的向心部分。病前两周左右多有上呼吸道病毒感染史。眩晕症状可突然发生,持续数日或数月,活动时症状加重。植物神经系的症状一般比梅尼埃病稍轻。无听力改变,即无耳鸣及耳聋的主诉。多数患者两三个月后症状完全缓解,仅少数病例有反复发作的现象。检查时可见有向健侧的自发眼震,患侧前庭功能低下或半规管麻痹。无其它颅神经受损症状。(三)突发性聋伴眩晕 30~50岁多见,可能因内耳病毒感染或血管病变或窗膜破裂引起。患者突发一侧耳鸣、耳聋,其中部分病例伴眩晕呕吐,病情似梅尼埃病,但眩晕持续时间较长,以后无反复发作。听力检查呈重度感觉神经性聋(多大于60dB),伴眩晕者前庭功能可有损害。.(四)迷路炎 患急性或慢性化脓性中耳炎者,感染扩散可波及内耳迷路,发生浆液性或化脓性迷路炎,此时患者除耳漏外,会伴有耳鸣、眩晕、恶心、呕吐及听力下降,可出现向患侧的自发眼震,迷路有瘘孔时,外耳道加压可引起眩晕,眼震更加明显,即瘘管试验阳性。当病情进展为化脓性迷路炎时不仅眩晕严重,持续存在,听力可下降为全聋,自发眼震转向健侧,前庭功能检查患侧反应消失。上述情况发生时,应拍耳乳突X线片,最好做颞骨CT扫描,明确是否存在乳突炎、胆脂瘤、迷路瘘管。病毒性迷路炎多因疱疹病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒感染引起。继病毒感染后,患者出现眩晕、步态不稳,明显的恶心呕吐,多伴有重度耳聋。前庭功能检查患侧功能低下或消失。眩晕症状由于患者健侧前庭功能正常,经1~3个月左右眩晕症状可逐渐完全消失。(五)迷路震荡 多由于头外伤引起,常与脑震荡同时存在,因爆炸后产生强大的空气气浪冲击,同样可引起内耳迷路震荡。创伤后患者出现眩晕、恶心、呕吐、受伤耳听力明显下降。耳科检查时部分可见伴有鼓膜外伤,鼓膜出现破裂或出血。听力检查中可见到不同程度和不同性质的单侧或双侧的听阈改变,重者可全聋,有的声导抗测听可提示有听骨链损伤,患侧前庭功能低下。在诊断脑震荡患者时,特别是伴有听力障碍和眩晕主诉者,应注意到同时可有迷路震荡存在。(六)前庭系药物中毒 多在使用链霉素、庆大霉素、卡那霉素等氨基糖甙类抗生素,或用奎宁、水杨酸类药物,或用苯妥英那过量后,可引起内耳中毒。一般在用药后数日或数周出现前庭中毒症状,表现为头晕、步态蹒跚,原来会走路的孩子会出现站立不稳、走路困难,成年人会感到脚下没根及步行困难、夜间尤为明显,坐位或卧床时眩晕不明显,活动时眩晕加重,部分人伴有耳鸣、耳聋,耳蜗中毒的症状可与前庭中毒同时或稍后出现。前庭系药物中毒如发生在儿童期,由于儿童尚在发育期,代偿能力强,经数周后步行困难可明显改善,症状消除,一般预后良好。相对老年人来说,年龄越高,恢复越慢。(七)晕动病 俗称“晕车”、“晕船”、“晕机”等。学龄儿童多见,女多于男。表现为乘坐某种车、船、飞机或旋转的玩具时,由于对运动中的加速度刺激不适应,而出现头晕、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白等症状。以乘小卧车引起者居多,可能与汽车速度快、封闭等因素有关。约半数患者有阳性家族史。检查时听力正常,前庭功能可比较敏感或低下。晕动病发病机制尚不完全清楚,每个患者症状轻重不等。一般通过多次的逐步的乘车训练,晕车的程度可以减轻或消除。(八)位置性眩晕 与上述梅尼埃病不同,位置性眩晕系指眩晕的发作不是自发性,而是诱发性的,即仅在一个或几个特定头位时发生眩晕,有周围前庭性及中枢性两种。周围前庭性者称为良性发作性位置性眩晕,最可能是由于外伤、血管疾患、感染等引起耳石器病变,变性的耳石、细胞等沉积在后半规管壶腹胶顶,致密度增加,头位改变时引起胶顶偏斜,诱发眩晕。临床表现仅在取某种头位时出现一过性眩晕,持续时间很少超过30秒钟,无耳鸣耳聋。取眩晕发作头位时,经数秒潜伏期后出现眩晕及旋转性眼震,重复实验时反应减弱以至不复出现,隔一段时间检查又可诱发。前庭功能多正常。中枢性者见于后颅窝疾患,取诱发头位时出现的眼震持续时间长,多为垂直性,无潜伏期及疲劳现象。(九)植物神经功能紊乱 多见于中年女性,神经较敏感易激动或性格内向者容易发病。病前可有精神刺激,出现突然发作眩晕、外景旋转、不敢睁眼,一般伴有恶心、出冷汗、面色苍白等症状,发作后恢复正常。听力及前庭功能检查均正常。(十)幼儿良性阵发性眩晕 该病由Basser氏1964年首先报告。临床特征是单一出现的眩晕,无听力改变的症状。发病多为1-4岁儿童,男女均等。发病突然,多无明显诱因,发作时间短暂,很少超过几分钟,发作时伴有面色苍白、出冷汗、呕吐、不敢动。缓解后活动正常。发作无定期,可间歇几日至数月,发作间歇期正常。患儿全身检查正常,听力正常,前庭的温度试验可有单侧或双侧中度或完全的半规管麻痹,脑电图及头颅的CT扫描正常。往往可追问到阳性家族史,该病预后良好。(十一)先天性前庭导水管扩大综合征 自1978年Valvassori首先报告,现国内已很多见。该病多在儿童期发现,患儿自幼听力差,伴言语障碍,双耳听力可不对称,常因头部外伤、感冒等诱因而有听力波动,部分患儿有典型的眩晕发作史,发病极似梅尼埃病,眩晕发作后多有听力下降,反复听力波动后,可造成听力重度损伤难以恢复。该病诊断主要依颞骨CT检查呈现前庭导水管扩大为据,有时可伴有前庭和半规管或耳蜗的先天畸形。患儿可有阳性家族史,同胞易同样发病。(十二)前庭性癫痫 眩晕可成为癫痫的先兆,突然发作,伴意识丧失,一过性记忆力缺失,可有幻听或幻视,发作后不能诉说发作时的感觉。多数听力及前庭功能正常,脑电图可有不正常图形。追问病史时多有产伤或头外伤史,部分有阳性家族史。(十三)颈性眩晕:为颈椎及有关软组织(关节囊、韧带等)发生器质性或功能性变化引起的眩晕。常见的颈椎器质性损害及颈部软组织病变,如颈椎病、环枕畸形、颈部外伤、颈肋、颈肌损伤、关节囊肿、椎间盘突出、前斜角肌压迫、韧带损伤等,刺激颈交感神经引起椎动脉痉挛等。眩晕多在颈部转动时发生,一般无耳蜗症状,可伴有颈、枕部疼痛,颈椎旁有深压疼,手臂部麻木、无力。(十四)中枢神经系病变的眩晕 中枢系统疾病常伴发眩晕。1至3岁的小儿脑膜炎常以十分突然的不稳定开始,一周后出现无规律的舞蹈样不同步眼震。约3/4的脑肿瘤有前庭功能紊乱的现象,应引起高度警惕。小脑桥脑角肿瘤(包括听神经瘤),起病多伴有耳鸣、耳聋的症状,眩晕多为摇晃感,伴有平衡障碍。肿瘤长大后可侵及第Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅺ对颅神经,出现相应症状。角膜反射迟钝或消失,眼震多为水平方向的自发眼震,向患侧者多。听力下降早期仅患侧听阈提高,声导抗测听时,镫骨肌声反射半衰期阳性。脑干听性反应在诊断上极有价值,多表现为阈值提高、波间期延长、波潜伏期延长,肿瘤较大者可仅能记录到波Ⅰ,以后的波消失,更严重者记录不到波形甚至波及到对侧。前庭功能检查早期低下,晚期消失。眼震电图可记录到中枢性损害,视跟踪可出现有明显的不正常。肿瘤较大时导致颅内压增高,出现视乳头水肿。肿瘤侵犯小脑可有明显的共济失调。X光摄片、颞骨CT及MRI可见内听道扩大、骨壁变薄或破坏等征象。脑脊液化验蛋白量增加。小儿的神经胶质瘤比较多,可发生在颅内不同部位,第四脑室附近的肿瘤多伴有眩晕症状,做CT及MRI等项检查可明确诊断。三、眩晕的治疗经全面认真的检查分析做出诊断后,应积极地治疗,给予药物控制或减轻症状,减少发作;加强功能练习,促进前庭功能恢复与代偿;必要时行外科手术治疗。(一)以控制症状为主 急性眩晕发作时有恶心、呕吐,患者很痛苦,应给予镇静剂、适当使用降低中枢神经系统兴奋性的药物;维生素B6、B1、C,谷维素;抗胆碱能作用的药物,如颠茄、654-2、乘晕宁、敏使朗、飞赛乐(苯环壬酯)等及中药眩晕宁等。呕吐严重时可肌肉注射爱茂尔或灭吐灵。眩晕严重不能进食者,可静脉注入5%碳酸氢钠,50%葡萄糖,并注意维持水、电解质平衡,卧床休息。成年人可同时用些改善内耳微循环的药物,如葛根素、丹参、银杏叶制剂等。针灸及中草药均可配合使用。针刺内关、合谷、足三里、人中、风池、曲池等穴位。中草药可用丹参、黄精、五味子、葛根、太子参、枸杞子、女贞子、山药、神曲、生麦芽、炒枳壳、藿香、半夏、泽泻、炒槟榔等配方。小儿以补益、滋阴、利水和止吐为主。(二)功能练习 眩晕症的患者进行功能锻炼是极有益处的,特别是植物神经功能紊乱,药物中毒性眩晕等。练习太极拳、按摩、体操、适当的头部运动都能收效。晕动病者可逐步由短距离的乘车、慢速转椅、原地踏步转动等开始,反复多次乘坐该交通工具,逐步加大活动量,要持之以恒,症状可明显减轻。如训练与自我放松,生物反馈训练相结合效果更好。(三)去除病因 中耳炎有胆脂瘤及迷路瘘管等合并症者,应手术清除病灶或予以修补。颅内肿瘤如明确诊断并定位清楚,适应症适合者应手术摘除肿瘤。如因肠蛔虫症、贫血、屈光不正等症诱发眩晕,应针对病因矫治。(四)解除精神顾虑 反复发作眩晕,会使患者及家属精神都十分紧张。医生应态度亲切,给予必要的安慰。患者应有充分的睡眠、规律的生活、舒适的环境及少油腻易消化的饮食,特别是炎热的夏天。部分精神过于紧张者应给予少量镇静剂。四、小结眩晕在儿科、耳科、眼科和神经内科均常见到,对这类患者我们应做全面细致的检查,给予积极治疗,多数患者可得到良好的预后。
(一)脑出血分类外伤性——硬膜外、硬膜下、脑内出血非外伤性— 高血压脑出血、 蛛网膜下腔出血(颅内动脉瘤、脑血管畸形)其它:血液病、脑肿瘤出血、凝血异常等 (二)高血压脑出血(HICH)1、定义:高血压脑出血又称脑溢血或出血性卒中,是指在高血压的情况下,发生脑实质内的出血。具体地说是由于高血压病导致脑血管病变而发生的脑内出血。2、概述特点:1)高发病率:脑血管病年人群发生率在150-200人/10万,其中缺血性者占 75%-85%,脑出血者占10%-15%2)高死亡率:死亡率40~60%,其中50%死于24h内,75%死于三天内3)高致残率:占生存者的50~85%,生存质量低4)高复发率:年再出血发生率达2% ~6%3、病因1)1734年,Wepfer 脑动脉破裂2)1928年,Abercrombie 脑血管壁病变假说3)病理基础:a.高血压 b.高血压引起的慢性小动脉病变4)三个推论(三个学说) a. 脑软化后出血 b.脑血管壁受损出血 c. 微动脉瘤形成与破裂: 微动脉瘤(microaneurysm)又称粟粒状动脉瘤(miliary aneurysm),它的形成与破裂导致高血压脑出血是目前公认的主要发病机理。5)诱因——血压骤然升高:情绪激动、过度疲劳、精神紧张、剧烈运动、饮酒、咳嗽、排便、气温骤变和寒冷季节4、病理生理原发性脑损害、继发性脑损害、脑脊液循环障碍— 颅内压增高1). 原发性脑损害 脑组织的直接破坏 严重神经功能障碍 血块-----物理性 压迫、推挤2).继发性脑损害 脑组织水肿:血管源性水肿、细胞毒性水肿 脑组织缺血:压迫;血管痉挛:血液和血液释放的化学产物出血物-----化学性3).脑脊液循环障碍脑室内出血 血肿破入脑室 血肿占位效应 脑组织水肿脑脊液循环障碍 ICP↑脑疝5、出血部位分布基底节区 60%丘 脑 10%脑 叶 10%脑 桥 10%小 脑 10%原发脑室出血 2%6、临床表现:主要依出血部位、出血量及出血的发展速度而异。常见表现有意识障碍、偏瘫、失语、头痛、呕吐、抽搐、尿失禁等;7、诊断①初步临床判断(略)②辅助检查a.头部CT是诊断脑内出血首选的方法*快速、准确显示出血部位、出血量、破入脑室情况、脑水肿程度、中线结构移位及动态观察;*对选择治疗方法有意义;b.MRI 对诊断亚急性和慢性血肿比CT敏感8、治疗1)内科治疗和外科治疗的选择尚无统一标准高血压脑出血受年龄偏高、血肿量大小不一、出血部位不固定 、出血后继发性脑损害程度不一、病理转归难以估计等诸多因素影响,因而对于高血压脑出血的内科治疗和外科治疗的选择存在争议。原因: 无统一的血肿分类标准; 无统一的手术适应症和禁忌症标准; 无统一标准下手术治疗和保守治疗的大样本随机对照研究资料。2)内科治疗和外科治疗的选择-历史回顾传统观念是保守治疗,但疗效不满意。1903年,Hayvey Cushing首次提出手术治疗脑出血50年代脑血管造影的诞生1961年,Mekissock首次对180例进行前瞻性研究,结果显示二者无明显差异。Hankey等认为手术后病死率和病残率增高了。因此,在CT问世和显微外科应用临床前,多数人主张首选内科治疗;外科手术治疗仅在脑疝发生后才选择,疗效差,外科医生也很不乐意做此类手术。CT问世之后大大简化了诊断方法,而且对出血可以准确定位和定量,为选择内科保守手治疗还是外科手术治疗提供了重要依据。CT的广泛应用以及显微外科的发展,对血肿的精确定位和精细手术成为可能,高血压脑出血的手术治疗再次引起外科医生的兴趣。已由单一的开颅血肿清除术发展为数种手术方式。3)保守治疗用药物来控制血压、防止再出血和并发症、减轻脑内水肿及降低颅内压。病人多由于发病急、合并症多等原因,导致死亡率(40 %~60 %) 和病残率(占生存者的50 %~85 %)均较高。适用范围: 1.出血量小、意识清醒、神经功能障碍轻者 2. 深昏迷、双瞳孔散大、对光反射消失、呼吸不规则GCS< 6分 3. 配合外科手术的综合救治4)外科治疗 HICH①目的:1.清除血肿,解除对周围脑组织的压迫; 2.降低颅内压(ICP),改善脑血流; 3.解除急性梗阻性脑水肿; 4.解除和防止脑疝。②手术治疗的适应症尚无统一的标准,一般按以下原则进行1 出血量 脑叶出血、基底节区出血≥30ml,丘脑、小脑出血≥10ml ;2.意识状况:意识进行性加深;3. 出血量虽然未达到手术指征的容积,但出现严重神经功能障碍。③相对禁忌症1.出血量小、意识清醒、神经功能障碍轻者2.脑干功能衰竭;3.脑干出血4.有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。④HICH手术时机:超早期:发病6h内 早期:发病72h内 延期:发病>72h手术时机的选择争议较大延期手术(4d~14d)理论根据:⑴血肿自溶较易清除⑵病情稳定,死亡率低⑶再出血发生率低虽然可以降低外科治疗的死亡率,却难以降低总死亡率。早期或超早期手术目前大多数学者主张早期或超早期手术。理论根据:1. 出血后30 min形成血肿; 2. 6~7 h后血肿周围的脑组织即开始出现继发性脑损害; 3. 24h后血肿周围脑组织即可发生不可逆的继发性损害。 4. Brott研究发现,根据CT动态观察,至少有38%的血肿在脑出血后24h内有扩大。 早期清除血肿能降低血液和血浆产物的毒性作用对周边脑组织造成的继发性损伤, 减轻血肿周围水肿和缺血, 阻断和减轻出血后一系列继发病理变化,防止血肿扩大,降低颅内压。⑤手术方法开颅血肿清除手术小骨窗血肿清除术 立体定向血肿清除术微创置管血肿穿刺术神经内镜血肿清除术手术方法-开颅血肿清除术开颅血肿清除术:是目前临床开展最多的手术方式,也是最传统的手术方法。优点:1. 直视 彻底清除血肿、止血可靠 2. 减压彻底 术前出现脑疝者可行去骨瓣减压。血肿清除+去骨瓣减压缺点: 1. 需全麻 2. 手术时间长 3. 创伤较大 4. 术中失血多对脑组织过度牵拉, 术后水肿反应重, 影响患者的术后恢复, 手术死亡率较高, 因此限制了该手术的应用。适用范围: 1.出血部位不深、出血量大、中线移位明显,已有脑疝形成但时间较短的患者。 2. 病人一般情况尚好,心、肺、肾等重要脏器无严重功能障碍,能耐受手术者。 3. 小脑出血也多主张采用此法, 以达到迅速减压的目的 。小骨窗血肿清除术 根据CT或MR I确定血肿在头颅表面的投影位置和钻孔部位,骨窗直径2.5~3cm,显微镜下清除血肿,该方法实际上是常规开颅手术的“微创化”。优点:1. 相对缩短了手术时间2. 术中出血减少 3. 手术创伤减少适用范围:1.多用于病情较轻,出血量不太大的皮质下或壳核出血; 2.不适合中线明显移位、血肿量较大患者。立体定向血肿清除术立体定向仪借助CT、MRI引导对靶点直接定位置管引流+尿激酶溶血优点:1. 穿刺定位精确2. 深部血肿清除3. 损伤小缺点:1. 需要特殊设备,操作较复杂,手术时间较长 2.对需要紧急处理的颅内高压病人不适用 3. 费用较高 4.在安装立体定向头架后,定位扫描时头部屈曲而引起的呼吸困难、血压升高等危险因素。微创置管血肿穿刺术脑内血肿立体定位方法(如图)优点:1.定位简易,准确2.局麻, 操作简便,在紧急情况下可在床旁施行 3.创伤小, 手术时间短,恢复较快4 费用低廉5. 适应症广缺点: 1. 不能一次清除血肿,减压效果有时不满意 2. 需要多次注入纤溶药物 3. 非直视下操作有发生再次出血的可能神经内镜血肿清除术 优点:1.直视2.同时冲洗、吸引3.配套的止血技术4.损伤小缺点:1. 视野狭窄, 难以观察血肿全貌而致血肿清除不彻底。 2.不易控制较大出血, 对大的血肿处理较困难。 只有Auer报道了用内镜清除脑内血肿,取得了较好疗效。但是目前国内外仅将内镜作为脑出血清除术的辅助装置,此项技术尚处于探索研究阶段。手术方法的选择根据病人的综合因素决定:意识状态、出血部位、出血量、发病到就医的时间、是否存在继发损害:如急性梗阻性脑积水、脑疝展望:高血压脑出血的问题远未解决,随着 社会老龄化的加剧,发病率有增高的趋势 。早期手术,尽可能多清除血肿,尽可能少损害脑组织,术后并发症的治疗是未来外科发展的方向。9、展望开颅血肿清除术随着显微技术、新材料的应用仍将在抢救出血量大、脑疝病人过程中起重要作用。微侵袭技术作为一种极具潜力的治疗方法应用于H ICH顺应了这种发展趋势,但还需要在促进血肿液化方面取得更大的突破,真正体现微侵袭手术的优越性,并通过大宗病例随机对照临床研究予以证明,为规范脑出血的治疗开拓新的局面。
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